第一节应激的概念 应激(s)是指机体在受到各种强烈因素（即应激原）刺激时所出现的以交感神经兴奋和垂体肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经 内分泌反应以及由此而引起的各种机能和代谢的改变。任何躯体的或情绪的刺激，只要达到一定的强度，都可以成为应激原(sr©ss0r),例如 创伤、烧伤、冻伤、感染、中毒。发热。放射线的作用、出血，缺氧。环境过冷。环境过热。手术，停痛、体力消托。饥饿。疲劳。情绪紧 张、忧虑、恐惧、盛怒、激动等等。 任何应激原所引起应激，其生理反应和变化都几乎相同，因此，应激的一个重要特征是其非物异的性质(nonspecific nature©). 应激是一种全身性的适应性反应，在生理学和病理学中都有非常重要的意义。应激既可以对人有利，也可以对人有害， 在日常生活中，几乎每一个人都会遇到某些激原的作用。只要这种作用不是过分强烈，作用的时间也不是过分地持久，那么所引起的应激 将有利于动员机体身心，以使更好地完成必须完成的任务或者更好地是开可能要发生的危险，也就是说，这种应激将使人们能有效地去应付日 常生活中各种各样的困难局面。这种应激，显然对机体是有利的。因而有人称之为良性应激(benign stress), 如果应激原的作用过于强烈和/或过于持久，那么所引起的应激就属于病理生理学的范畴。许多疾病或病理过程邮伴有应激：这些疾病，都 有其本身的特异性的变化，又有应激所引起的一系列非特异的变化，因此应激也就是这些疾病的一个组成部分。应激在疾病中，不仅有适应代 偿和防御的作用，而且它本身也可以引起病理变化。创伤、烧伤、严重感染性疾病等的发生发展中，都有应激的参与，但这些还不能算是应激 性疾病，只有以应激所引起的损害为主要表现的疾病中应激性渍病等，才可称为应激性疾病。由于应激在上述的情况下可以引起病理变化，故 有人称之为劣性应激(malignant stress)。 第二节应激时的神经内分泌反应 当机体受到强烈刺激时，就会出现以交感神经兴奋、儿茶酚胺分论增多和下丘脑、垂体肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分论反 应，以适应强烈刺激，提高机体抗病的能力。因此，应激时的神经内分泌反应，是疾病时全身性非特异反应的生理学基础（表8·）。 表81应时激素和神经递质的变化 和神变化 足上皮质激素《ACTH 辣皮质激素（上腺） 生长素。 血栓素激 :白细介 一、交感神经肾上腺髓质反应 应激时，血浆肾上腺素、去甲肾上腺索和多巴胺的浓度迅速增高。至于这些激索的浓度何时恢复正常，则在不同的应激，情况也各不相 同。例如，运动员在比赛结束后一个多小时血浆儿茶酚胺已恢复正常。但大面积烧伤后半个多月，病人尿中儿茶酚胺的排出量仍达正常人的7 一8倍 应激时，交感神经肾上腺随质反应既有防御意义又有对机体不利方面。 1. (1)心率加快、心收缩力加强。外周总阻力增加：有利于提高心脏每转和每分钟输出量，提高血压。 (2)血液的重分布：交感肾上腺随质系统兴奋时，皮肤、腹腔内脏；肾等的血管收缩，脑血管口径无明显变化，冠状血管反而扩张，骨 酪肌的血管也扩张（参阅休克章），从而保证了心、脑和骨路肌的血液供应，这对于调节和维持各器宜的功能，保证骨酪肌在应付紧急情况时 的加理活动。有很重要的音义。 《3】支气管舒张：有利干改盖陆潮通气，向血波提件更多的氧 (4)促进糖原分解，升高血糖：促进脂舫分解，使血浆中游离脂肪酸增加，从而保证了应激时机体对能量需求的增加， (5)儿茶酚胺对许多激素的分泌有促进作用（表8·2），儿茶酚胺分泌增多是引起应激时多种激素变化的重要原因.」 表8-2儿茶酚胺对激素分泌的作用 作用 受体
第一节 应激的概念 应激（stress）是指机体在受到各种强烈因素（即应激原）剌激时所出现的以交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经 内分泌反应以及由此而引起的各种机能和代谢的改变。任何躯体的或情绪的剌激，只要达到一定的强度，都可以成为应激原（stressor），例如 创伤、烧伤、冻伤、感染、中毒、发热、放射线的作用、出血、缺氧、环境过冷、环境过热、手术、疼痛、体力消耗、饥饿、疲劳、情绪紧 张、忧虑、恐惧、盛怒、激动等等。 任何应激原所引起应激，其生理反应和变化都几乎相同，因此，应激的一个重要特征是其非物异的性质（nonspecific nature）。 应激是一种全身性的适应性反应，在生理学和病理学中都有非常重要的意义。应激既可以对人有利，也可以对人有害。 在日常生活中，几乎每一个人都会遇到某些激原的作用。只要这种作用不是过分强烈，作用的时间也不是过分地持久，那么所引起的应激 将有利于动员机体身心，以便更好地完成必须完成的任务或者更好地避开可能要发生的危险，也就是说，这种应激将使人们能有效地去应付日 常生活中各种各样的困难局面。这种应激，显然对机体是有利的。因而有人称之为良性应激（benign stress）。 如果应激原的作用过于强烈和/或过于持久，那么所引起的应激就属于病理生理学的范畴。许多疾病或病理过程都伴有应激；这些疾病，都 有其本身的特异性的变化，又有应激所引起的一系列非特异的变化，因此应激也就是这些疾病的一个组成部分。应激在疾病中，不仅有适应代 偿和防御的作用，而且它本身也可以引起病理变化。创伤、烧伤、严重感染性疾病等的发生发展中，都有应激的参与，但这些还不能算是应激 性疾病，只有以应激所引起的损害为主要表现的疾病中应激性溃疡等，才可称为应激性疾病。由于应激在上述的情况下可以引起病理变化，故 有人称之为劣性应激（malignant stress）。 第二节 应激时的神经内分泌反应 当机体受到强烈剌激时，就会出现以交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增多和下丘脑、垂体-肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反 应，以适应强烈剌激，提高机体抗病的能力。因此，应激时的神经内分泌反应，是疾病时全身性非特异反应的生理学基础（表8－1）。 表8－1 应激时激素和神经递质的变化 激素和神经递质变化 激素和递质 分泌增多 分泌受抑制 儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺） 促肾上腺皮质激素释放因子（CRF） 促肾上腺皮质激素（ACTH） 糖皮质激素（肾上腺） β－内啡肽、生长素、催乳素 胰高血糖素 抗利尿激素 肾素、血管紧张素、醛固酮 组织激素：前列腺素、血栓素、激肽 细胞因子：白细胞介素-1 胰岛素 一、交感神经-肾上腺髓质反应 应激时，血浆肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺的浓度迅速增高。至于这些激素的浓度何时恢复正常，则在不同的应激，情况也各不相 同。例如，运动员在比赛结束后一个多小时血浆儿茶酚胺已恢复正常。但大面积烧伤后半个多月，病人尿中儿茶酚胺的排出量仍达正常人的7 ～8倍。 应激时，交感神经-肾上腺髓质反应既有防御意义又有对机体不利方面。 1. （1）心率加快、心收缩力加强、外周总阻力增加：有利于提高心脏每搏和每分钟输出量，提高血压。 （2）血液的重分布：交感-肾上腺髓质系统兴奋时，皮肤、腹腔内脏；肾等的血管收缩，脑血管口径无明显变化，冠状血管反而扩张，骨 骼肌的血管也扩张（参阅休克章），从而保证了心、脑和骨骼肌的血液供应，这对于调节和维持各器官的功能，保证骨骼肌在应付紧急情况时 的加强活动，有很重要的意义。 （3）支气管舒张：有利于改善肺泡通气，向血液提供更多的氧。 （4）促进糖原分解，升高血糖；促进脂肪分解，使血浆中游离脂肪酸增加，从而保证了应激时机体对能量需求的增加。 （5）儿茶酚胺对许多激素的分泌有促进作用（表8－2）。儿茶酚胺分泌增多是引起应激时多种激素变化的重要原因。 表8-2 儿茶酚胺对激素分泌的作用 激素 作用 受体 ACTH 促进 β、α（？） 胰高血糖素 促进 β、α（？） 胰岛素 促进 α 生长素 促进 α 甲状腺素 促进 β
生或春 ,过机体不利方面 外小血管 聚华 小血管内 血小板聚可引起组织缺 过多的能量 4加心肌的氨 应激一般主要引起交感神经的兴奋，但有时也可引起副交感神经兴奋占优势。例如 ,突然的情绪刺激，有时可引起人的心率减慢和血正下 降就 个子 二、肾上腺糖皮质激素反应 应激时特皮质激素分泌增加应激时几乎无例外地出现血浆精皮质激素(gluc0,GC)的浓度升高。反应迅速，升高的幅度大 列如 大面积烧伤体克期病人 血皮质醇《hydroco 或cortisol)含量可高达正常的3~5倍952 500nmo/L34, 58.048/d 常血浆含量为69276 nol12.s10μg/dl) 肾上腺皮质细胞的类脂质和生素C含量减少；肾上肥大外周血液诺红性粒细能 计数减少：尿中17羟类醇排出量增加。后二者，再加上上述的血浆皮质醇浓度已下降到近于正常：如术后有并发症，则血浆皮质醇持续升高 (图8·1)，大面积烧伤病人，血浆皮质醇维持于高水平的时间可长达2一3个月。死亡病例。在频死期血浆皮质醇又极度升高， 手术 2 平术前 圈81@5例手术后井发症 病人手术前后血浆皮质酚度的浓度 手术 手术 图8·21例手术后并发肺炎的病手术前后血浆皮质醇的浓度 (写引自Gill GV..ctal Brit JSurg62:44.1975) 2.应激时糖皮质激素分泌调节应激时糖皮质激素的分泌加强是通过下丘脑垂体前叶肾上腺皮质相互作用而实现的，下丘脑分泌的促肾上腺 皮质激素释放因子(corticotropin releasing factor.CRF)通过垂体门脉陌环进入垂体前叶，刺激ACTH的释放，后者作用于晋上腹皮质，促进 皮质醇的分泌，皮质醇的分泌反过来又抑制CRF和ACTH的释放 即负反馈调节机制。下丘脑受大脑各部的控制，上面主要接受来自边缘系统 的纤维，下面主要受脑干网状结构的影响。来自边缘系统杏仁核的纤维调节情绪应缴反应，例如、愤怒。恐惧、忧虑等应激原均通过此通道显 著地增加ACTH分论。而创伤、副烈湿度变化等应激原则可通过外周感受器传入冲动，引起脑干网状结构的上行激动系统的兴奋，从而引起下 丘脑的兴奋，激发ACTH的释放（图8-2）
甲状旁腺素 促进 β 降钙素 促进 β 肾素 促进 β 促红细胞生成素 促进 β 胃泌素 促进 β 2.对机体不利方面 ⑴外周小血管收缩，微循环灌流量少，导致组织缺血。 ⑵儿茶酚胺促使血小板聚集，小血管内的血小板聚集可引起组织缺血。 ⑶过多的能量消耗。 ⑷增加心肌的耗氧量。 应激一般主要引起交感神经的兴奋，但有时也可引起副交感神经兴奋占优势。例如，突然的情绪剌激，有时可引起人的心率减慢和血压下 降就是一个例子。 二、肾上腺糖皮质激素反应 1.应激时糖皮质激素分泌增加 应激时几乎无例外地出现血浆糖皮质激素（glucocorticoid,GC）的浓度升高。反应迅速，升高的幅度大。 例如，大面积烧伤休克期病人，血浆皮质醇（hydrocortison或cortisol）含量可高达正常的3～5倍[952～1600nmol/L（34.5～58.0μg/dl）]，正 常血浆含量为69～276nmol/L（2.5～10μg/dl）。同时，肾上腺皮质细胞的类脂质和维生素C含量减少；肾上腺肥大；外周血液嗜曙红性粒细胞 计数减少；尿中17-羟类固醇排出量增加。后二者，再加上上述的血浆皮质醇浓度已下降到近于正常；如术后有并发症，则血浆皮质醇持续升高 （图8－1）。大面积烧伤病人，血浆皮质醇维持于高水平的时间可长达2～3个月。死亡病例，在濒死期血浆皮质醇又极度升高。 图8－1① 5例 手术后并发症的病人手术前后血浆皮质醇度的浓度 图8－2② 1例手术后并发肺炎的病 手术前后血浆皮质醇的浓度 （引自Gill GV, et al Brit J Surg62:441,1975） 2.应激时糖皮质激素分泌调节应激时糖皮质激素的分泌加强是通过下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质相互作用而实现的。下丘脑分泌的促肾上腺 皮质激素释放因子（corticotropin releasing factor, CRF）通过垂体门脉循环进入垂体前叶，刺激ACTH的释放，后者作用于肾上腺皮质，促进 皮质醇的分泌，皮质醇的分泌反过来又抑制CRF和ACTH的释放，即负反馈调节机制。下丘脑受大脑各部的控制，上面主要接受来自边缘系统 的纤维，下面主要受脑干网状结构的影响。来自边缘系统杏仁核的纤维调节情绪应缴反应，例如、愤怒、恐惧、忧虑等应激原均通过此通道显 著地增加ACTH分泌。而创伤、剧烈湿度变化等应激原则可通过外周感受器传入冲动，引起脑干网状结构的上行激动系统的兴奋，从而引起下 丘脑的兴奋，激发ACTH的释放（图8－2）
今上腺皮 皮含热 图8·2应教时湛皮压激素分泌的调节（引自扬钢，1980） 3.应激时糖皮质激素分论增多的生理意义GC分泌增多是应激最重要的一个反应，对机体的抗有害刺激起着极为重要的作用。动物实验表 明，去除晋上腺后，动物可以在适宜条件下生存，但如受到舜烈刺激，则容易贲竭死亡，如给除上的 动物注射糖皮质激素，则可使 物恢复抗损害的能力。大量的临床现察也证明，肾上腺皮质功能的过低病人，对应激原的抵抗力明显降低。应激时GC分增高，提高机体对刺 的抵杭力的机制目前还 、完全洁蒂，已经知首的有以下四方而 （)糖皮质激素有促进蛋白质分解和糖异生作用，从而可以补充肝糖原的储备：GC还能抑制组织对葡萄糖的利用，从而提高血糖水平。 足时 血管平滑肌对去： 变得极不敏感，因而易发生血压 下降，环衰竭 （③)己经证明，药理浓度的糖皮质数素具有稳定溶酶体，防止或减少溶本酶外的作用。由此可避免或减轻水解酶对细胞及其它方面 的损害。但应激时皮质激素浓度是否有此作用，尚待有探 (4抑制化学介质的生成程 皮质激素对许多化学介质的生成、释放和激活具有抑制作用。 例如，前列素 白三LTs 5羟色胺 -50kD的蛋白质，称为巨皮质素(macrocortin))或声调蛋白(p 少花生四烯酸的释放，从而减少了PGs、1T和Tx的生成。由于应激时这些化学介质的生成过多，而GC则可以抑制这些介质的产生，因而可以 不发生过强的炎症、变态反应等。 三、其他激素反应 1胰高血糖素应时胰高血糖素分泌增加，胰高血糖素促进糖原异性生和肝糖原分解，是引起应激性高血祛的重要激素，胰高血糖素分诊增 加的主要原因可能是交感神经兴奋和儿茶酚胺在血中浓度的升高， 2.生长激素应激时生长激素分泌增多，交感神经过受体可刺激生长激素的分论。生长激素的作用是：促进脂肪的分解和动员：又能促进甘 油、丙酮酸合成为葡萄糖，抑制组织对萄萄塘的利用，因而具有升高血糖的作用：生长激素还能促进氨基酸合成蛋白质，在这一点上它可以对 抗皮周醉促讲通白质合解的作田。因而时组细有保护作用 3.胰岛素应激时，血浆胰岛素含量偏低，这是由于交感神经兴奋，血浆中儿茶酚胺升高所致，尽管应激性高血糖和爽高血糖素水平升高杠 可刺激胰岛素分论，但应激时胰岛素分泌减少. 4醛固丽应激时血浆醛固酮水平常升高（图8·3），这主要是由于交感·上腺硫压系统兴奋使血管收缩，因而肾素血管紧张素醛固 酮被激活.此外ACTH分泌的增多也可刺激醛固酮的分洛
图8－2 应激时糖皮质激素分泌的调节（引自扬钢，1980） 3.应激时糖皮质激素分泌增多的生理意义GC分泌增多是应激最重要的一个反应，对机体的抗有害剌激起着极为重要的作用。动物实验表 明，去除肾上腺后，动物可以在适宜条件下生存，但如受到强烈剌激，则容易衰竭、死亡。如给摘除肾上腺的动物注射糖皮质激素，则可使动 物恢复抗损害的能力。大量的临床观察也证明，肾上腺皮质功能的过低病人，对应激原的抵抗力明显降低。应激时GC分泌增高，提高机体对剌 激的抵抗力的机制目前还不完全清楚，已经知道的有以下四方面： （1）糖皮质激素有促进蛋白质分解和糖异生作用，从而可以补充肝糖原的储备；GC还能抑制组织对葡萄糖的利用，从而提高血糖水平。 （2）糖皮质激素可提高心血管对儿茶酚胺的敏感性。肾上腺皮质功能不足时，血管平滑肌对去甲肾上腺素变得极不敏感，因而易发生血压 下降，循环衰竭。 （3）已经证明，药理浓度的糖皮质激素具有稳定溶酶体膜，防止或减少溶酶本酶外漏的作用。由此可避免或减轻水解酶对细胞及其它方面 的损害。但应激时糖皮质激素浓度是否有此作用，尚待有探讨。 （4）抑制化学介质的生成、释放和激活。生理浓度的糖皮质激素对许多化学介质的生成、释放和激活具有抑制作用。，例如，前列腺素 （PGs）、白三烯（LTs）、血栓素（Tx）、缓激肽、5-羟色胺、纤溶酶原激活物、胶原酶和淋巴因子等。GC与细胞内GC受体结合后，能诱导 一种分子量为40～50kD的蛋白质，称为巨皮质素（macrocortin）或脂调蛋白（lipomodulin）。它具有抑制磷脂酶A2活性的作用，因此可以减 少花生四烯酸的释放，从而减少了PGs、LTs和Tx的生成。由于应激时这些化学介质的生成过多，而GC则可以抑制这些介质的产生，因而可以 不发生过强的炎症、变态反应等。 三、其他激素反应 1.胰高血糖素应时胰高血糖素分泌增加。胰高血糖素促进糖原异性生和肝糖原分解，是引起应激性高血糖的重要激素。胰高血糖素分泌增 加的主要原因可能是交感神经兴奋和儿茶酚胺在血中浓度的升高。 2.生长激素应激时生长激素分泌增多。交感神经过α受体可剌激生长激素的分泌。生长激素的作用是：促进脂肪的分解和动员；又能促进甘 油、丙酮酸合成为葡萄糖，抑制组织对葡萄糖的利用，因而具有升高血糖的作用；生长激素还能促进氨基酸合成蛋白质，在这一点上它可以对 抗皮质醇促进蛋白质分解的作用，因而对组织有保护作用。 3.胰岛素应激时，血浆胰岛素含量偏低，这是由于交感神经兴奋，血浆中儿茶酚胺升高所致。尽管应激性高血糖和胰高血糖素水平升高都 可剌激胰岛素分泌，但应激时胰岛素分泌减少。 4.醛固酮应激时血浆醛固酮水平常升高（图8－3）。这主要是由于交感－肾上腺髓质系统兴奋使肾血管收缩，因而肾素-血管紧张素-醛固 酮被激活,此外,ACTH分泌的增多也可刺激醛固酮的分泌。 图8－3 烧伤后血浆醛固酮的改变 （每一根线为一个病例）
(引自Bane JW,.eta:JTraumal4:605.1974) 5抗利尿激素情绪紧张、运动、手术、胃肠牵拉、呕吐、缺氧、烧伤等应激原可引起抗利尿激素(D)分泌释放增加，使尿量减少，但 有些应激原如吸入乙醒或加速度运动不伴有ADH分泌增加，精神刺激在一定条件下，也可因抑制ADH分泌而引起多尿。ADH主要由下丘脑视 上核的神经元分论。刺激边缘系统的某些部位，如杏仁核。隔区和海马等。刺激中脑网状结构，可促进视上核合成和分泌DH。疼痛、情绪紧 张等可能通过这些途径使ADH分论塔加。 6,B内啡肽许多应激原（手术，分娩、电刺激.注射内毒素。、放血。脊萄损伤等）可引起人血浆印-内啡肽明显增多，可达正常的5~10倍。 血浆B-内啡肽水平的升高程度与ACTH平行，内啡肽在应激中起重要的作用。内啡肽和ACTH是同一前体阿片样肽黑素皮质激素原 (proopiomelanocortin)的行生物.B-内啡肽和ACTH都在下丘脑CRF的刺激下分论入血。B-内啡肽和ACTH都受血浆糖皮质激素的反馈调节.， 向人输入B·内啡肽可降低血中ACTH和皮质醇的水平，而输入阿片受体括抗药纳络酮(naloxone)则能使血中ACTH,B促脂解激素(B lpor©pin,B-内啡肽的前体)和皮质醇的水平升高，提示B-内味肽能调节ACTH的分论，并且与ACTH一起经过短反馈或长反馈回路来抑制下丘 脑CRF的分论。B-内啡肽有很强的镇痛作用。应激镇痛（应激时痛词值升高，称应激镇痛）可部分地为纳铬酮所取消，说明可能与阝-内啡肽增 多有关 第三节应激时的物质代谢变化 应激时物质代谢发生相应变化，总的特点是分解增加，合成减少，表现有以下几方面： 一、高代谢率（超高代谢） 严重应数时，代谢率升高十分显着。一个大面积烧伤病人，对能量需要可高达5,000干卡/天（正常成年人在安静条件下为2,000千卡/ 天)相当于重力劳动时的代谢率，机体处于分解代谢大于合成代谢状态，造成物质代谢的负平衡，因而患者出现消疲、赛弱、抵抗力下降等。 超高代谢主要与儿茶酚胺分泌量的增加密切相关， 二.糖代谢的变化 应数时，糖代谢变化的主要表现为高血糖，空血糖常为6.72w7.84mm0几(120140me/),甚至可以超过萄糖的肾暖 g6mm160 )而出现尿。应时的高血糖合糖尿是由于儿，茶耐按胰高血糖素、生长激素、肾上糖皮质激素等促进塘原分和原 异生以及胰岛素的相对不足所致。因此，称为应激性高血糖或应激性德尿肝糖原和肌糖原在应激的开始阶段有短暂的减少。随后由于糖的 生作用加强而得到补充。组织对萄萄糖的利用减少（但脑组织不受影响），这些变化与应教的强相平行，在严重创伤和烧伤时，这些变化可 持续数周。因此，称为创伤性糖尿病。 三脂肪代谢的变化 应激时由于肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖索等脂解激素增多，脂防的动员和分解加强。因而血中游离脂肪酸和酮体有不同程度的增 加。同时组 肪酸的利用增加。严重创伤后。机体所清耗的能量有7595%来自脂防的氧化 四、蛋白质代谢的变化 时】 ,出现负氨平衡。严重应激时，负平衡可持续较久。应激病人的蛋白质代谢既有破坏和分解 的们况。也有合成的减品。待至复。才逐恢复复平 上选这些代谢变化的防闺意义在于为机体应付紧急情况提供足够的能量。 但如持续时间长，则病人可因消耗过多而致消瘦和体重减轻 负氨平衡还可使病人发生贫血 创面愈合迟缓和抵抗力降低等 不良后果（8~4） 上碧 光紧钟餐州金 生作斯江温 生作用器 色平堂 经的 图8·4应激时糖.脂肪和蛋白质代谢的变化 第四节应激时机体的机能变化 一、心血管系统的变化
(引自Bane JW, et al:J Trauma14:605,1974) 5.抗利尿激素情绪紧张、运动、手术、胃肠牵拉、呕吐、缺氧、烧伤等应激原可引起抗利尿激素（ADH）分泌释放增加，使尿量减少。但 有些应激原如吸入乙醚或加速度运动不伴有ADH分泌增加。精神剌激在一定条件下，也可因抑制ADH分泌而引起多尿。ADH主要由下丘脑视 上核的神经元分泌。剌激边缘系统的某些部位，如杏仁核、隔区和海马等。剌激中脑网状结构，可促进视上核合成和分泌ADH。疼痛、情绪紧 张等可能通过这些途径使ADH分泌增加。 6.β-内啡肽许多应激原（手术、分娩、电剌激、注射内毒素、放血、脊髓损伤等）可引起人血浆β-内啡肽明显增多，可达正常的5～10倍。 血浆β-内啡肽水平的升高程度与ACTH平行。β-内啡肽在应激中起重要的作用。β-内啡肽和ACTH是同一前体阿片样肽黑素皮质激素原 （proopiomelanocortin）的衍生物。β-内啡肽和ACTH都在下丘脑CRF的剌激下分泌入血。β-内啡肽和ACTH都受血浆糖皮质激素的反馈调节。 向人输入β－内啡肽可降低血中ACTH和皮质醇的水平，而输入阿片受体拮抗药纳络酮（naloxone）则能使血中ACTH、β-促脂解激素（β- lipotropin,β-内啡肽的前体）和皮质醇的水平升高，提示β-内啡肽能调节ACTH的分泌，并且与ACTH一起经过短反馈或长反馈回路来抑制下丘 脑CRF的分泌。β-内啡肽有很强的镇痛作用。应激镇痛（应激时痛阈值升高，称应激镇痛）可部分地为纳铬酮所取消，说明可能与β-内啡肽增 多有关。 第三节 应激时的物质代谢变化 应激时物质代谢发生相应变化，总的特点是分解增加，合成减少。表现有以下几方面： 一、高代谢率（超高代谢） 严重应激时，代谢率升高十分显着。一个大面积烧伤病人，对能量需要可高达5，000千卡/天（正常成年人在安静条件下为2，000千卡/ 天）相当于重力劳动时的代谢率。机体处于分解代谢大于合成代谢状态，造成物质代谢的负平衡，因而患者出现消瘦、衰弱、抵抗力下降等。 超高代谢主要与儿茶酚胺分泌量的增加密切相关。 二、糖代谢的变化 应 激 时 ， 糖 代 谢 变 化 的 主 要 表 现 为 高 血 糖 。 空 腹 血 糖 常 为 6.72 ～ 7.84mmol/L(120 ～ 140mg/dl) ， 甚 至 可 以 超 过 葡 萄 糖 的 肾 阈 8.96mmol/L(160mg/dl)而出现糖尿。应激时的高血糖合糖尿是由于儿茶酚胺胰高血糖素、生长激素、肾上腺糖皮质激素等促进糖原分解和糖原 异生以及胰岛素的相对不足所致。因此，称为应激性高血糖或应激性糖尿。肝糖原和肌糖原在应激的开始阶段有短暂的减少。随后由于糖的异 生作用加强而得到补充。组织对葡萄糖的利用减少（但脑组织不受影响）。这些变化与应激的强度相平行，在严重创伤和烧伤时，这些变化可 持续数周。因此，称为创伤性糖尿病。 三、脂肪代谢的变化 应激时由于肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素等脂解激素增多，脂肪的动员和分解加强，因而血中游离脂肪酸和酮体有不同程度的增 加。同时组织对脂肪酸的利用增加。严重创伤后，机体所消耗的能量有75～95％来自脂肪的氧化。 四、蛋白质代谢的变化 应激时，蛋白质分解加强，尿氮排出量增加，出现负氮平衡。严重应激时，负氮平衡可持续较久。应激病人的蛋白质代谢既有破坏和分解 的加强，也有合成的减弱。待至恢复期，才逐渐恢复氮平衡。 上述这些代谢变化的防御意义在于为机体应付“紧急情况”提供足够的能量。但如持续时间长，则病人可因消耗过多而致消瘦和体重减轻。 负氮平衡还可使病人发生贫血、创面愈合迟缓和抵抗力降低等不良后果（图8－4）。 图8－4 应激时糖、脂肪和蛋白质代谢的变化 第四节 应激时机体的机能变化 一、心血管系统的变化
前文已经提到，在应激时，主要因交感·肾上腺髓质系统所引起的心率加快、心收缩力加强。外周总阻力增高以及血液的重分布等变化，有 利于提高心输出量、提高血压、保证心、脑和骨略肌的血液供应（8S)·因而有十分重要的防御代偿意义，但同时也有使皮肤、腹腔内脏 和肾缺血缺氧、心肌耗氧量增多等不利影响，而且当应激原的作用特别强烈和或持久时，还可引起休克（参阅第十二章休克· 此外，在人类应激特别是情绪性应激时，可发生心律失常，这可能与交感神经兴奋时心肌细胞的钙内流增加有关。因为细胞内钙离子浓 升高可使心肌丝 胞膜电位负值变小，钠高子快通道失活，此时，心肌的去极化只好依赖于钙高子慢通道，其结果是使快反应细胞变成慢反应心肌 细胞，不应期相应延长。传导延缓。因此容易产生兴奋的折返而发生心律失常， 应激也可引起心肌坏死，其机制可能是@交感神经兴奋和儿茶酚胺增多使心肌耗氧量增加，使心肌相对缺血：@应激时醛固酮分泌增多】 钾的排出增多可引起心肌细胞内缺钾，从而促使心肌细胞坏死：③应激时心肌小血管内可有血小板聚集物出现，从而可以阻塞血管。血小板聚 集物的出现与儿茶酚胺的作用有关， 二、消化道的变化 应激时，有消化系统功能障碍者较为常见，但各种应激原所致的消化并不一致。引人注目的是由应激引起消化道溃病，称为应激性溃疙 (stress ulcer),经内窥镜检查发现，烧伤、严重创伤和败血症病人应激性溃疡的发生率高达80~100%. ADH 小动收 整一一素全 外阻力增高后 小香对水的 阻液人在 图85应激反应时循环系统的变化 与慢性经过的消化性溃疡(peptic)不同，应激性溃疡 种急性溃疡，在病理解剖学上，应激性渍疡主要是胃和十二指肠的枯 缺损，可以严重在严重的应激原作用以后数小时内就出现。粘膜缺损或则表现为多发性糜烂（仅仅到达粘碳肌层的表浅损害），或侧表现为年 个的或多发性的溃疡（深达粘膜肌层之下的损害）。费的直径可达20 澳汤周围无水肿、炎性细抱浸润或纤维化可见。如果病人存活， 应激性溃疡可在数天之内愈合。而且不留疤痕。由于溃汤不侵及肌层。因而在临床上也很少引起疼痛。临床上的主要症状是出血，出血可轻可 重，常表现为呕血或黑粪出血严重时可致死。由于渍病浅表，因而胃或十二脂肠穿孔极为罕见。 应激性溃疡的发病机制尚末完全阐明。总的来说，是由于对円或十二指肠粘膜的~损害性因素“胜过了，“保护性因素的结果。 1粘膜缺血应激时，主要由于交感胃上豫酷质系统的兴奋，使胃和十二指肠粘膜的小血管也发生数缩，粘澳的血液灌流量乃显著减少，于 是粘膜发生缺血缺氧。这就使粘膜的“保护性因素”削弱而损害因素”就得以破坏粘膜而引起溃疡形成，因为： (1)粘膜缺血使粘膜上皮细胞能量不足，因而粘暖的某些细胞就不能产生足量的碳酸氢盐和粘液。这样就使由粘摸上皮细胞之间的紧密连 接和覆盖于粘膜表面的碳酸氢粘液层所组成的胃粘膜屏障遗到破坏，胃腔内的旷就顺着浓度差（胃腔与胃粘膜细泡的[H门之比为1.6×106：1） 进入粘膜：同时，由于粘膜缺血，又不能将侵入粘膜的随血液运走，因而H就在粘膜内积聚。已经证明，H旷是主要的损害性因素”，是形成 应激性溃疡的必不可少的原因。如果将腔内的胃酸完全中和，那么在动物实验中就不能造成应激性满疡的模型。在家免的实验中，当H的返流 使胃粘膜固有层的H值降至6.7一6.5时就可以预计会出现溃疡。当溃疡初步形成后，另一“损害性因素"胃蛋白酶也可借其蛋白分解作用分解已 经受品的细狗而需席扩大 们】粘遗缺血使钻腿细胞的两生能力隆低，因而使已经发生的铲铝不易修复 2糖皮质激素分泌增多糖皮质激素使蛋白质的分解大于合成，胃上皮细胞更新减慢再生能力降低。因而胃粘膜对“损苦性因素”抵抗力降 低，胃膜对的屏作用也被弱，已经发生的误也不易修复。 膜合成前 成王 (PGs PGs有 自的作 用。据报道，应激后胃粘 尚末明。据有人研究 前列腺素的这种作用可能与改善细胞内对川的中和能力有关，当H进入胃粘碘上皮细胞时，就可以被细胞内的HCO,所中和，而前列象素可以
前文已经提到，在应激时，主要因交感-肾上腺髓质系统所引起的心率加快、心收缩力加强、外周总阻力增高以及血液的重分布等变化，有 利于提高心输出量、提高血压、保证心、脑和骨骼肌的血液供应（图8－5）。因而有十分重要的防御代偿意义。但同时也有使皮肤、腹腔内脏 和肾缺血缺氧、心肌耗氧量增多等不利影响，而且当应激原的作用特别强烈和/或持久时，还可引起休克（参阅第十二章休克）。 此外，在人类应激特别是情绪性应激时，可发生心律失常，这可能与交感神经兴奋时心肌细胞的钙内流增加有关。因为细胞内钙离子浓度 升高可使心肌细胞膜电位负值变小，钠离子快通道失活。此时,心肌的去极化只好依赖于钙离子慢通道，其结果是使快反应细胞变成慢反应心肌 细胞，不应期相应延长。传导延缓。因此容易产生兴奋的折返而发生心律失常。 应激也可引起心肌坏死，其机制可能是①交感神经兴奋和儿茶酚胺增多使心肌耗氧量增加，使心肌相对缺血；②应激时醛固酮分泌增多， 钾的排出增多可引起心肌细胞内缺钾，从而促使心肌细胞坏死；③应激时心肌小血管内可有血小板聚集物出现，从而可以阻塞血管。血小板聚 集物的出现与儿茶酚胺的作用有关。 二、消化道的变化 应激时，有消化系统功能障碍者较为常见，但各种应激原所致的消化并不一致。引人注目的是由应激引起消化道溃疡，称为应激性溃疡 （stress ulcer）。经内窥镜检查发现，烧伤、严重创伤和败血症病人应激性溃疡的发生率高达80～100％。 图8-5 应激反应时循环系统的变化 与慢性经过的消化性溃疡（peptic ulcer）不同，应激性溃疡是一种急性溃疡，在病理解剖学上，应激性溃疡主要是胃和/或十二指肠的粘膜 缺损，可以严重在严重的应激原作用以后数小时内就出现。粘膜缺损或则表现为多发性糜烂（仅仅到达粘膜肌层的表浅损害）。或则表现为单 个的或多发性的溃疡（深达粘膜肌层之下的损害）。溃疡的直径可达20mm。溃汤周围无水肿、炎性细胞浸润或纤维化可见。如果病人存活， 应激性溃疡可在数天之内愈合。而且不留疤痕。由于溃汤不侵及肌层。因而在临床上也很少引起疼痛。临床上的主要症状是出血，出血可轻可 重，常表现为呕血或黑粪出血严重时可致死。由于溃疡浅表，因而胃或十二脂肠穿孔极为罕见。 应激性溃疡的发病机制尚未完全阐明。总的来说，是由于对胃或十二指肠粘膜的“损害性因素”胜过了，“保护性因素”的结果。 1.粘膜缺血应激时，主要由于交感肾上腺髓质系统的兴奋，使胃和十二指肠粘膜的小血管也发生收缩，粘膜的血液灌流量乃显著减少，于 是粘膜发生缺血缺氧。这就使粘膜的“保护性因素”削弱而“损害因素”就得以破坏粘膜而引起溃疡形成，因为： （1）粘膜缺血使粘膜上皮细胞能量不足，因而粘膜的某些细胞就不能产生足量的碳酸氢盐和粘液。这样就使由粘膜上皮细胞之间的紧密连 接和覆盖于粘膜表面的碳酸氢粘液层所组成的胃粘膜屏障遭到破坏，胃腔内的H +就顺着浓度差（胃腔与胃粘膜细胞的[H + ]之比为1.6×10 6 :1） 进入粘膜；同时，由于粘膜缺血，又不能将侵入粘膜的H +随血液运走，因而H +就在粘膜内积聚。已经证明，H +是主要的“损害性因素”,是形成 应激性溃疡的必不可少的原因。如果将腔内的胃酸完全中和，那么在动物实验中就不能造成应激性溃疡的模型。在家兔的实验中，当H +的返流 使胃粘膜固有层的pH值降至6.7～6.5时就可以预计会出现溃疡。当溃疡初步形成后，另一“损害性因素”胃蛋白酶也可借其蛋白分解作用分解已 经受损的细胞而溃疡扩大。 （2）粘膜缺血使粘膜细胞的再生能力降低，因而使已经发生的缺损不易修复。 2.糖皮质激素分泌增多糖皮质激素使蛋白质的分解大于合成，胃上皮细胞更新减慢再生能力降低。因而胃粘膜对“损害性因素”抵抗力降 低，胃粘膜对H +的屏障作用也被削弱，已经发生的缺损也不易修复。 3.胃粘膜合成前列腺素减少胃粘膜上皮细胞不断地合成和释放前列腺素（PGs）。PGs有保护胃粘膜上皮细胞的作用。据报道，应激后胃粘 膜PGs含量减少，而且在临床上应用大剂量前列腺素，可以预防某些应激性溃疡的发生。前列腺素保护胃粘膜的机制尚未阐明。据有人研究， 前列腺素的这种作用可能与改善细胞内对H +的中和能力有关。当H +进入胃粘膜上皮细胞时，就可以被细胞内的HCO3 -所中和。而前列腺素可以