第一节肝功能不全 肝脏的主要功能是参与物质代谢、生物转化(解毒与灭活)、凝血物质的生成和消除、胆汁的生成与排泄。肝玉有丰富的单核吞壁细胞 在持异和非特异免疫中具有重要的作用。 当肝脏受到某些致病因素的损害,可以引起肝脏形态结构的破坏(变性。坏死、肝硬化)和肝功能的异常。但由于肝脏具有巨大的贮备能 力和再生能力,比较轻度的损害,通过肝脏的代偿功能,一設不会发生明显的功能异常。如果损害比较严重而且广泛(一次或长期反复损 害),引起明显的物质代谢障碍、解毒功能降低、胆汁的形成和排泄障碍及出血倾向等肝功能异常改变,称为肝功能不全(epatic insufficiency),严重肝功能损害,不能消除血液中有毒的代谢产物,或物质代谢平衡失调,引起中枢神经系统功能素乱(肝性跨病),称为 肝功能衰蝎(hepatic failure)。 写引起肝功能不全的原因很多,可概括为以下几类: 1.感染奇生虫(血吸虫。华枝案吸虫。阿米巴)、物端螺旋体、细菌。病毒均可造成肝脏损害:其中尤以病毒最常见(如病毒性肝炎) 2,化学药品中毒如四氧化碳、氯仿、磷、梯、碑剂等,往往可破坏肝细胞的酶系统,引起代谢障得,或使氧化磷酸化过程受到抑制。 ATP生成减少,导致肝细胞变性坏死;有些药物,如氯丙味、对氨柳酸、异菸、某些碘胺药物和抗菌素(如四环素),即使治疗剂量就可以 起少数人的肝脏损害,这可能与过敏有关。 3.免疫功能异常肝病可以引起免疫反应异常,免疫反应异常又是引起肝脏损害的重要原因之一,如乙型肝炎病毒引起的体液免疫和细胞 免疫都能损害肝细抱;乙型肝炎病毒的表面抗原(HBsAg)、核心抗原(HBcAg)、:抗原(HBeAg)等能结合到肝细胞表面,改变肝细胞膜 的抗原性,引起自身免疫。又如原发性胆汁性肝硬化,病人血内有多种抗体(抗小胆管抗体、抗线粒体抗体,抗平滑肌抗体、抗核抗体等) 也可能是一种自身免疫性疾病。 4.营养不足缺乏胆验、甲硫氨酸时,可以引起肝脂肪性变,这是因为肝内脂肪的运输须先转变为磷酯(主要为卵磷脂),而胆验是卵磷脂 的必需组成部分。甲硫氨酸供给合成胆险的甲基,当这些物质缺乏时,脂肪从肝中移除受阻,造成肝的脂肪性变。 5,胆道阻塞胆道阻塞(如结石、肿摇、姐虫等)使担汁龄积,如时间过长,可因带留的胆汁对肝细陶的损害作用和肝内扩张的担管对血窦 压迫造成肝缺血,而引起肝细跑变性和坏死。 6.血液循环障碍如慢性心力衰竭时,引起肝淤血和缺氧 7.肿瘤如肝偏对肝组织的破坏, 8.遇传缺略有些肝病是由于遇传缺陷而引起的遗传性疾病。例如由于肝脏不能合成铜蓝蛋白,使铜代谢发生障碍,而引起肝豆状核变性, 肝细胞内缺少1磷酸萄萄糖半乳塘尿首酸转移酶,1磷酸半乳糖不能转变为1·酸萄萄糖而发生蓄积,损害肝细,写引起肝硬化。 一、物质代谢的改变 肝功能不全时,代谢的变化是多方面的,包括蛋白质、脂质、糖、维生素等。而且能反映在血液内血浆蛋白、胆固醇和血糖含量的变化, (一)蛋白质代谢变化 生要表现为血浆蛋白的含量改变。 血浆蛋白主要有白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原,以及微量的南及酶原(如凝血酶原)等。正常人血浆蛋白总量为675克%,其中白蛋白 3.8·4.8克%,球蛋白(a1、a2、阝、Y)2·3克%,纤组蛋白原0.2·0.4克%,白蛋白/球蛋白的比值为1.3·2.5。 1,血浆白蛋白减少血浆白蛋白由肝细跑合成,肝细抱损害时,血浆白蛋白降低。肝脏每天合成白蛋白约12-18克,半袁期约为13.5天,因 此急性肝炎在短期内,血浆白蛋白改变不明显.肝细胞受到极其严重的损害(急性或慢性),如急性或亚急性肝坏死、慢性肝炎、肝硬化等, 由于白蛋白合成减少,血浆白蛋白才明显减少,血浆白蛋白减少(低于2.0克%),血浆胶体渗透压降低,是产生腹水或全身性水肿的重要原因 之一 2.纤维蛋白原和凝血确原等冠血物质减少纤维蛋白原、超血确原及凝血因子V、V刀,VⅢ、X、X,均在肝细胞内合成。肝细胞严重损 害,凝血因子(山,Ⅱ、V、VI、Vm、K、X)生成减少,血液凝固性降低,是肝病患者出血倾向的重要原因。 3.球重白增多,主要是球蛋白增多。Y球重白是由家细胞产生的。肝脏疾患时,由于抗原的刺激,球蛋白产生增多。B球蛋白是由肝 细胞、家细胞、淋巴细胞合成的,其主要成分是B-脂蛋白。肝脏疾患时,B球蛋白常常也是塔多,特别是在胆汁淤滞时,如阻塞性黄痘申者, 血中球蛋白明显升高,这可能与脂类代谢障碍有一定关系。 肝脏疾患时,由于白蛋白合成减少,球蛋白增多。因此,虽然血浆总蛋白可以没有明显改变,但是白蛋白/球蛋白的比值降低,可以小于 1.31,甚至倒置(即球蛋白多于白蛋白) :一是来自动物性食物,二是在体内合成。肝脏、小肠粘膜、皮肤合成胆醇的能力很强。血浆担醇大部分来 一部分来自 生成胆圈 中将 脂分 中位 子上 因此。 中 时,胆固醇的形成酯化、排泄发生障碍,引起血浆胆固醇含量的变化
第一节 肝功能不全 肝脏的主要功能是参与物质代谢、生物转化(解毒与灭活)、凝血物质的生成和消除、胆汁的生成与排泄。肝脏有丰富的单核吞噬细胞, 在特异和非特异免疫中具有重要的作用。 当肝脏受到某些致病因素的损害,可以引起肝脏形态结构的破坏(变性、坏死、肝硬化)和肝功能的异常。但由于肝脏具有巨大的贮备能 力和再生能力,比较轻度的损害,通过肝脏的代偿功能,一般不会发生明显的功能异常。如果损害比较严重而且广泛(一次或长期反复损 害 ) , 引 起 明 显 的 物 质 代 谢 障 碍 、 解 毒 功 能 降 低 、 胆 汁 的 形 成 和 排 泄 障 碍 及 出 血 倾 向 等 肝 功 能 异 常 改 变 , 称 为 肝 功 能 不 全 ( hepatic insufficiency)。严重肝功能损害,不能消除血液中有毒的代谢产物,或物质代谢平衡失调,引起中枢神经系统功能紊乱(肝性脑病),称为 肝功能衰竭(hepatic failure)。 引起肝功能不全的原因很多,可概括为以下几类: 1.感染寄生虫(血吸虫、华枝睾吸虫、阿米巴)、钩端螺旋体、细菌、病毒均可造成肝脏损害;其中尤以病毒最常见(如病毒性肝炎)。 2.化学药品中毒 如四氯化碳、氯仿、磷、锑、砷剂等,往往可破坏肝细胞的酶系统,引起代谢障碍,或使氧化磷酸化过程受到抑制, ATP生成减少,导致肝细胞变性坏死;有些药物,如氯丙嗪、对氨柳酸、异菸肼、某些碘胺药物和抗菌素(如四环素),即使治疗剂量就可以引 起少数人的肝脏损害,这可能与过敏有关。 3.免疫功能异常肝病可以引起免疫反应异常,免疫反应异常又是引起肝脏损害的重要原因之一。例如乙型肝炎病毒引起的体液免疫和细胞 免疫都能损害肝细胞;乙型肝炎病毒的表面抗原(HBsAg)、核心抗原(HBcAg)、e抗原(HBeAg)等能结合到肝细胞表面,改变肝细胞膜 的抗原性,引起自身免疫。又如原发性胆汁性肝硬化,病人血内有多种抗体(抗小胆管抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体等), 也可能是一种自身免疫性疾病。 4.营养不足缺乏胆硷、甲硫氨酸时,可以引起肝脂肪性变。这是因为肝内脂肪的运输须先转变为磷脂(主要为卵磷脂),而胆硷是卵磷脂 的必需组成部分。甲硫氨酸供给合成胆硷的甲基。当这些物质缺乏时,脂肪从肝中移除受阻,造成肝的脂肪性变。 5.胆道阻塞胆道阻塞(如结石、肿瘤、蛔虫等)使胆汁淤积,如时间过长,可因滞留的胆汁对肝细胞的损害作用和肝内扩张的胆管对血窦 压迫造成肝缺血,而引起肝细胞变性和坏死。 6.血液循环障碍 如慢性心力衰竭时,引起肝淤血和缺氧。 7.肿瘤 如肝癌对肝组织的破坏。 8.遗传缺陷有些肝病是由于遗传缺陷而引起的遗传性疾病。例如由于肝脏不能合成铜蓝蛋白,使铜代谢发生障碍,而引起肝豆状核变性; 肝细胞内缺少1-磷酸葡萄糖半乳糖尿苷酸转移酶,1-磷酸半乳糖不能转变为1-磷酸葡萄糖而发生蓄积,损害肝细胞,引起肝硬化。 一、物质代谢的改变 肝功能不全时,代谢的变化是多方面的,包括蛋白质、脂质、糖、维生素等。而且能反映在血液内血浆蛋白、胆固醇和血糖含量的变化。 (一)蛋白质代谢变化 主要表现为血浆蛋白的含量改变。 血浆蛋白主要有白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原,以及微量的酶及酶原(如凝血酶原)等。正常人血浆蛋白总量为6-7.5克%,其中白蛋白 3.8-4.8克%,球蛋白(α1、α2、β、γ)2-3克%,纤维蛋白原0.2-0.4克%,白蛋白/球蛋白的比值为1.5-2.5。 1.血浆白蛋白减少血浆白蛋白由肝细胞合成,肝细胞损害时,血浆白蛋白降低。肝脏每天合成白蛋白约12-18克,半衰期约为13.5天,因 此急性肝炎在短期内,血浆白蛋白改变不明显。肝细胞受到极其严重的损害(急性或慢性),如急性或亚急性肝坏死、慢性肝炎、肝硬化等, 由于白蛋白合成减少,血浆白蛋白才明显减少。血浆白蛋白减少(低于2.0克%),血浆胶体渗透压降低,是产生腹水或全身性水肿的重要原因 之一。 2.纤维蛋白原和凝血酶原等凝血物质减少纤维蛋白原、凝血酶原及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ,均在肝细胞内合成。肝细胞严重损 害,凝血因子(Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ)生成减少,血液凝固性降低,是肝病患者出血倾向的重要原因。 3.球蛋白增多,主要是γ-球蛋白增多。γ球蛋白是由浆细胞产生的。肝脏疾患时,由于抗原的剌激,γ-球蛋白产生增多。β-球蛋白是由肝 细胞、浆细胞、淋巴细胞合成的,其主要成分是β-脂蛋白。肝脏疾患时,β-球蛋白常常也是增多,特别是在胆汁淤滞时,如阻塞性黄疸患者, 血中β-球蛋白明显升高,这可能与脂类代谢障碍有一定关系。 肝脏疾患时,由于白蛋白合成减少,球蛋白增多。因此,虽然血浆总蛋白可以没有明显改变,但是白蛋白/球蛋白的比值降低,可以小于 1.5-1,甚至倒置(即球蛋白多于白蛋白)。 (二)血浆胆固醇含量变化 人体内胆固醇有两个来源:一是来自动物性食物,二是在体内合成。肝脏、小肠粘膜、皮肤合成胆固醇的能力很强。血浆胆固醇大部分来 自肝脏,一部分来自食物,肝外组织合成的胆固醇一般很少进入血液。肝细胞分泌卵磷脂胆固醇脂酰转移酶,在血浆中将卵磷脂分子中β位置 上的不饱和脂酰基转移至游离胆固醇的分子上,生成胆固醇脂(图15-1),肝脏本身也能将游离胆固醇转变为胆固醇脂。因此,血浆中胆固 醇有两种存在形式,一是游离胆固醇(占20-40%),二是胆固醇脂(占60-80%)。正常血浆胆固醇总量为150-250毫克%。胆固醇一部分 由肝桩经胆道系统直接排入肠内,绝大部分(约占80%)在肝内先转变为胆酸和脱氧胆酸,以胆盐的形式经胆道系统排入肠内,。肝功能不全 时,胆固醇的形成、酯化、排泄发生障碍,引起血浆胆固醇含量的变化
C-0-C08 RCO-0 0 H-p-0-里 卵桑指 CHP-OOR HO-C-H CHO-P一O减 RC0-0 溶血维设群 RCO胞和指税堪 图151胆固醇的酯化 LCAT卵磷脂担圈酚脂酰转移酶 ,单纯胆道阻,胆固排出受阻,血浆胆固醇总量明显增高,而胆固醇酯占胆固醇总量的百分比正常 2。肝细胞受损害 ,固醇酯生成减少,血浆固醇酯含量减少,在阻固醇总量中所占的百分比降低,血浆胆固醇总量降低或在正常范 内 3.肝细胞受损害同时有胆道阳塞(如黄疸型肝炎伴有小胆管阳塞),血浆胆固醇总量可以增高,但胆固醇酯在担固醇总量中的百分比 低。 (但)血速的变化 肝脏在糖代谢中具有合成、贮藏及分解糖原的作用,使肝结原与血糖之间保持动态平衡,维持血糖浓度在一定水平。正常血糖含量为80 120毫克%。一般地说,轻度肝脏损害往往很少出现糖平衡素乱。当肝细跑发生弥漫性的严重损害时,由于肝德原合成障碍及贮存减少,表现 为空随时血袖降低.当血糖低于60·0毫克%时,就会出现低血糖症,此时病人感到软西、疲乏、头是。脑的能量来源主要靠葡葡糖的氧化, 而脑糖原的贮存量极少,主要依靠血液供给葡葡糖。当血糖急降低至40毫克%时,由于脑的能量供应不足,发生低血糖性昏迷。低血辣性昏 迷常见于急性坏死,肝硬化及肝篇的晚期。由于肝细胞损害,不能及时地把摄入的萄萄糖合成肝糖原,食多量糖后,可发生持续时间较长的血 糖升高 二、血清酶的改变 肝脏是物质代谢最活跃的器官,青的含量极为丰富,肝细孢受损或肝功能隐碍时,也可反映到血清中某些离的改变,有的升高,有的降 低。伤床上常利用血清中某些瑞的变动来衡量肝驻功能,了解肝细胞的损害程度或胆道系统的阻塞清况。 成并在肝细胞内 参与代谢的,例如转氨 谷一丙 传氨、谷一草转氨) 、乳酸脱氧 性、坏死细 害时,血清谷 丙轻氨南升高比较 从胆 病情的变化, )的作角 同时,肝内 道排出受 逆流 别阳塞性 ,当肝中有原发性肝或肝内占位性病变(如肝脓种)时,也可见血清AKP增高,尤以转移性肝病人,站 基酸和玉白质的吸收 分论和合成都是必需的。主要存在于小管及肝毛细胆管处,血清中·GT主 桌自韩上:然货由款中的合金到配移
图15-1 胆固醇的酯化 LCAT 卵磷脂胆固醇脂酰转移酶 1.单纯胆道阻塞,胆固醇排出受阻,血浆胆固醇总量明显增高,而胆固醇酯占胆固醇总量的百分比正常。 2.肝细胞受损害,胆固醇酯生成减少,血浆胆固醇酯含量减少,在胆固醇总量中所占的百分比降低,血浆胆固醇总量降低或在正常范围 内。 3.肝细胞受损害同时伴有胆道阻塞(如黄疸型肝炎伴有小胆管阻塞),血浆胆固醇总量可以增高,但胆固醇酯在胆固醇总量中的百分比降 低。 (三)血糖的变化 肝脏在糖代谢中具有合成、贮藏及分解糖原的作用,使肝糖原与血糖之间保持动态平衡,维持血糖浓度在一定水平。正常血糖含量为80- 120毫克%。一般地说,轻度肝脏损害往往很少出现糖平衡紊乱。当肝细胞发生弥漫性的严重损害时,由于肝糖原合成障碍及贮存减少,表现 为空腹时血糖降低。当血糖低于60-70毫克%时,就会出现低血糖症,此时病人感到软弱、疲乏、头晕。脑的能量来源主要靠葡萄糖的氧化, 而脑糖原的贮存量极少,主要依靠血液供给葡萄糖。当血糖急剧降低至40毫克%时,由于脑的能量供应不足,发生低血糖性昏迷。低血糖性昏 迷常见于急性坏死、肝硬化及肝癌的晚期。由于肝细胞损害,不能及时地把摄入的葡萄糖合成肝糖原,食多量糖后,可发生持续时间较长的血 糖升高。 二、血清酶的改变 肝脏是物质代谢最活跃的器官,酶的含量极为丰富。肝细胞受损或肝功能障碍时,也可反映到血清中某些酶的改变,有的升高,有的降 低。临床上常利用血清中某些酶的变动来衡量肝脏功能,了解肝细胞的损害程度或胆道系统的阻塞情况。 (一)有些血清酶升高 1.在肝细胞内合成并在肝细胞内参与代谢的酶,例如转氨酶,(谷—丙转氨酶、谷—草转氨酶)、乳酸脱氢酶,由于肝细胞受损害(变 性、坏死、细胞膜通透性升高)而释放入血,使这些酶在血清中升高。在肝细胞中谷—丙转氨酶活力比较高,因此当肝细胞损害时,血清谷— 丙轻氨酶升高比较明显。正常值;金氏单位<100,穆氏单位<40。测定血清谷—丙转氨酶有助于判断病情的变化。 2.从胆道排出的酶,因排泄障碍或生成增多,而在血清内增多。例如碱性磷酸酶、γ谷氨酰转肽酶。 碱性磷酸酶(AKP)的作用是在碱性环境中水解有机磷酸脂类化合物,并促进磷酸钙在骨骼中沉积。正常人血清AKP主要来自肝脏,正常 成人为3-13单位(金氏法),在正常情况下可经胆道排出。当胆道阻塞、胆内胆汁淤积时,该酶从胆道排出受阻,而随胆汁逆流入血,与此 同时,肝内AKP的合成也增加,故血清AKP的活性明显升高。而在肝炎或肝硬化等肝细胞病变时,此酶活性变化不大,据此可以为区别阻塞性 和肝细胞性黄疸指标之一。此外,当肝脏中有原发性肝癌或肝内占位性病变(如肝脓肿)时,也可见血清AKP增高,尤以转移性肝癌病人,增 高更显著。 γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)对于体内氨基酸和蛋白质的吸收、分泌和合成都是必需的。主要存在于肾小管及肝毛细胆管处,血清中γ-GT主要 来自肝脏和由胆道排出。它能将谷胱甘肽中的γ-谷氨酰基团转移到其它氨基酸或多肽上
CH,SH RNH CH:SH CO-NH-CH co R-NH,+CH, co 7-GT CH, + co CH, NH CH, NH CHNH, CH, CHNH, CH, COOH COOH COOH COOI 谷胱付肚 y一谷肤 病毒性肝炎或慢性活动性肝炎时,此酶可轻度升高,而在阻塞性黄疸、原发性肝瘟或转移性肝时明显升高。无黄信而Y:GT明显升高,注 意排除肝痘, (二)有些血清酶降低 在肝细胞内合成并不断程放入血的确,例如血清阳碱脂确(或称假性胆碱指确),因肝细胞受损苦。合成减少,血清胆险指确隆低,正常 值:比色法为30,80单位 血清内酶活性的变化,取决于组织内酶释放的多少、组织内酶产生的改变和酶排泄的异常三个因素。这些改变缺乏特异常性,不同的疾病 均可引起同一酶活性的变化,但如束把各种不同的晦组合成酶道,用以分析不同疾病时薛诺的诺型,则能办补单项畴活性测定之不足。在由谷 丙转氨酶(GPT)、碱性磷酸裤(AKP),乳酸脱氢酶(LDH),磷酸已糖异构南(PH)和y谷氨南转肽酶(Y-GT)组成的离诺中,若GPT, PH显著高,其余各酶活性正常或轻度升高,则提示肝细胞受损,称为肝细胞损伤型离诺、若以?-GT和AKP活性升高为主,则称为“梗阳型酪 诺”、如GPT正常或轻度升高,其余和确显著升高,则称为“肝瘤型酶诺”,临床上所作的确诺测定,利用不同的洁型对肝阳疾病作早期诊断和鉴 别诊断有一定衫助, 三、生物转化和排泄功能的变化 肝脏是人体重要的解毒器,机体代谢过程中产生的有寺物质,例如蛋白质代谢产生的氨,在肝内变成无毒的尿素,从大杨吸收的有毒物 质(如氨。胺类、、酚类等)以及直接来自体外的志物,随血液进入肝脏后,在肝细胞中经生物转化作用,变成无或毒性较小尿或胆 汁排出体外。这些变化称为解声功能 肝脏的解功能有化、还原、结合、 1。氧化解毒氧化毒是见的解毒方式。许多 毒物质在肝内经氧化后,即被破坏而失去毒性。例如,在肠内经座欧作用所产生的胺 类,可由肝组织内活性很强的单胺氧化酶及二胺氧化的作用,先被氧化成及氯。醛再被氧化成酶,最后变成二氧化及水:氨在肝内合成 尿素 RCHNH+O,HO化 RCHO+NH,+HO 氨 RCHO [ORCOOH [Oo,H 2。结合解毒结合解毒是体内最重要的解毒方式。许多有毒物质常不能在体内被氧化或还原,或虽经氧化或还原仍有毒性。这类物质的解毒 方式是在肝细胞的内质网中与葡葡糖醛。硫酸盐。甘氨酸等结合,生成无毒、毒性较小而易于溶解的化合物,然后从体内排出。由于肝脏能合 成萄萄糖醛酸,因此与葡萄祛醛酸结合的解毒方式最常见。例如食物残渣在大肠内腐败后,常产生许多有毒的酚类化合物,这些有毒物压被吸 收后,在肝内与萄萄糖醛酸结合解毒。也能与硫酸盐结合解毒。 HO H C OH HCOH HOCH O- 一,0 HCOH HCOH HC- HC COOH COOH 又如色胺酸在大肠内腐败生成有毒性的网哚,被吸收后先在肝内氧化成为躲(哚酚),然后再与硫酸盐(或萄萄糖醛酸)结合成无毒 的尿蓝母。随尿排出 当肝功能不全时肝解击功能隆低,引起机体中声】
病毒性肝炎或慢性活动性肝炎时,此酶可轻度升高,而在阻塞性黄疸、原发性肝癌或转移性肝癌时明显升高。无黄疸而γ-GT明显升高,注 意排除肝癌。 (二)有些血清酶降低 在肝细胞内合成并不断释放入血的酶,例如血清胆碱脂酶(或称假性胆碱脂酶),因肝细胞受损害,合成减少,血清胆硷脂酶降低。正常 值:比色法为30-80单位。 血清内酶活性的变化,取决于组织内酶释放的多少、组织内酶产生的改变和酶排泄的异常三个因素。这些改变缺乏特异常性,不同的疾病 均可引起同一酶活性的变化,但如果把各种不同的酶组合成酶谱,用以分析不同疾病时酶谱的谱型,则能弥补单项酶活性测定之不足。在由谷 丙转氨酶(GPT)、碱性磷酸酶(AKP)、乳酸脱氢酶(LDH)、磷酸已糖异构酶(PHI)和γ谷氨酶转肽酶(γ-GT)组成的酶谱中,若GPT、 PHI显著高,其余各酶活性正常或轻度升高,则提示肝细胞受损,称为“肝细胞损伤型酶谱”、若以γ-GT和AKP活性升高为主,则称为“梗阻型酶 谱”、如GPT正常或轻度升高,其余和酶显著升高,则称为“肝癌型酶谱”。临床上所作的酶谱测定,利用不同的谱型对肝胆疾病作早期诊断和鉴 别诊断有一定帮助。 三、生物转化和排泄功能的变化 (一)解毒功能降低 肝脏是人体重要的解毒器官。机体代谢过程中产生的有毒物质,例如蛋白质代谢产生的氨,在肝内变成无毒的尿素,从大肠吸收的有毒物 质(如氨、胺类、吲哚、酚类等)以及直接来自体外的毒物,随血液进入肝脏后,在肝细胞中经生物转化作用,变成无毒或毒性较小随尿或胆 汁排出体外。这些变化称为解毒功能。 肝脏的解毒功能有氧化、还原、结合、水解、脱氨等方式,其中主要是氧化和结合解毒。 1.氧化解毒氧化解毒是最常见的解毒方式。许多有毒物质在肝内经氧化后,即被破坏而失去毒性。例如,在肠内经腐败作用所产生的胺 类,可由肝组织内活性很强的单胺氧化酶及二胺氧化酶的作用,先被氧化成醛及氨。醛再被氧化成酶,最后变成二氧化碳及水;氨在肝内合成 尿素。 2.结合解毒结合解毒是体内最重要的解毒方式。许多有毒物质常不能在体内被氧化或还原,或虽经氧化或还原仍有毒性。这类物质的解毒 方式是在肝细胞的内质网中与葡萄糖醛、硫酸盐、甘氨酸等结合,生成无毒、毒性较小而易于溶解的化合物,然后从体内排出。由于肝脏能合 成葡萄糖醛酸,因此与葡萄糖醛酸结合的解毒方式最常见。例如食物残渣在大肠内腐败后,常产生许多有毒的酚类化合物,这些有毒物质被吸 收后,在肝内与葡萄糖醛酸结合解毒。也能与硫酸盐结合解毒。 又如色胺酸在大肠内腐败生成有毒性的吲哚,被吸收后先在肝内氧化成为吲哚(吲哚酚),然后再与硫酸盐(或葡萄糖醛酸)结合成无毒 的尿蓝母,随尿排出。 当肝功能不全时,肝解毒功能降低,引起机体中毒
(仁)对激素的灭能作用低 正常有 激素是肝驻内破坏的(称为肝脏对激素的灭能作用),例如 生激素。抗利尿激素、醛固酮等 激泰在体内 群王安足 内进 用下生 姓三醇和 在肝内与葡萄醛香 或硫酸盐结合 动物实验及人体研究 证明,肝脏受损去后, 素的灭能作用减退,使体内及尿内的 效素含量增加。有当 肝病: (如门脉性肝硬化)患者,血与尿中的雄激素都增加,并出现蛛筑痣(皮铁上以小动赫为中心及其向周困放射状毛细血管组成的一种小 血管扩张现家】 肝掌(手掌充血发红)。蜘蛛痣及肝掌的出现,与肝脏的灭能作用减退,体内雌数素增多有关,此外,雕激素破坏减少,男 子出现扎房友。丸委缩;女子可出规月经失调: 肝旺对抗利尿激素及醛固 也具灭能作用。实验证明,肝浸出物有破坏抗利尿激素的作用。肝脏损害时,对抗利尿激素的灭能作用减弱 引起体内抗利尿激素增多,实验证明,将醛固雨和肝脏切片放在一起,置于保温箱内,醛固酮猪留钠的作用即可消失,当肝脏受损害时,醛固 酮在肝内玻坏减少,在体内增多。因此,在肝功能不全时,尤其是肝硬化思者,体内抗利尿激素及醛固酮增多是引起水肿及腹水的原因之一。 (三)排泄功能降低 肝脏有一定的接泄功能,如胆色素、田盐、旧固醛、城性磷酸确以及C✉+、下+等,可陆胆汁排出。解击作用后的产物除一部分由血液 运到肾随尿排出外 ,也有一部分从胆汁排出:A ,g及某些药物和色素在某种情况下进入机体后,也是胆道排社 ,肝脏 一些内源 或外源性有毒物质的排泄 ,必须经过肝细跑的摄取、生物转化。、输送及排出等一系列过程。肝脏排泄功能降低时,由肝道排泄的药物或毒物在 体内苗积,导致机体中毒 临床上常用酚四演酞钠(BSP)清除试验,来判断肝脏的排泄功能。BSP是一种无毒性,在血液内不变化的染料,注入血液后,大部分号 白蛋白及,碳蛋白结合,在健康人体内约80%由肝细胞隔取,15,20%由受略肌摄取,仅2%由居脏排出。BSP在肝细的内与谷跳甘肽第结合 有注入量的1 公行体重正城注时后一小时,血内不能直步这染其感汉右很如里注划后02 表 有轻度肝功能 80% 等度肝功: 共留 %以上 严重的肝功能 四、肝性脑病(肝性昏迷) 肝性脑病(hepatic encephalopathy)是指继发于严重肝脏疾表的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合病症.它包括从轻度的辅 神、神经症状.、到陷入深度昏迷的整个过程,早期有性格改变(欣快或沉默少言,颅躁或淡漠):进一步发展,可发生精神错乱,行动异常, 定向障碍(什么时候。地点、是谁分辨不清),两手有扑翼样震蒙(让志者平举两上肢,两手呈扑翼样抖动);严重时发展为嗜睡,昏迷。 肝性脑病常见于急性或亚急性肝坏死(重型病毒性肝炎。中毒)肝硬化和肝篇的晚期,以及一部分门体分流手术后的病人,上述情祝造成 的肝功能严重损害和门体分流是导致肝昏迷的重要原因。肝功能受到严重损害,不能消除血液中有毒的代谢产物:由于门腔静脉分流术或自然 形成的侧枝佰环,使门静脉中的有毒物质不经过肝脏这个起屏障作用的重要脏器。而进入体循环,从而引起中枢神经系统代谢素乱。 急性型肝性脑病,起病急骤,迅速出现限动、治妄以至昏迷,大多数短期内死亡。多见于重型病声性肝炎及中声性肝炎引起的广泛而急 的肝细胞破坏 慢性型肝性脑病,起病较缓,往往有明显的诱因(如上消化道出血),常在慢性肝疾患(如肝硬化)或门腔静脉分流术后的基础上发生。 一)肝性脑病的发生机理 关于肝性脑病的发病机理至今尚未完全佩明。肝性脑病时脑的形态变化,在急性型除少数可见脑水肿外,大多无特殊的病理形态变化:而 在慢性型,特别是有反复发作史的患者,通常可见明显的星形细胞肥大和增生:在少数的慢性型特殊病例,可见脑神经元变性和随椭脱失现 象,由于足形细胞的生理意义还不完全清荒,因此在目前,还很难以脑的形态变化来解释肝性骑病的发生机理,脑的形态变化和功能变化之间 的关系,也还有待进一步的研究,目前认为,肝性脑病时中枢神经系统的机能障碍主要是代谢性的或功能性的。是多种发病因素综合作用的结 果。一设认为与下列因素有关」 1。血氧拥多(氨中责学说he0vo「3mm0ni3in0 xicatic0n)正常人血氨浓度低干100微克%,80.90%的肝性蓝病的病人有血氨升高 有的增高到正常人的2·3倍以上(200·500微克%),而且有时还可看到血氨增高与神经精神症状严重程度相平行。给动物注入氨化铵可3引起 中枢神经系统机能确得。因此血氨增多,可能是肝性跨病发生的一个重要因素. 正常血氨的主要来源、①组织代谢过程中形成的氨,包活氨基酸脱氨基过程中产生的氨以及肾小管上皮细胞内的谷氨酰经谷氨酰胺酶水 解产生的NH.由小管上皮细胞产生的NH,除了扩散到胥小管与H*结合形成NH,起着排NH,保碱的作用外,也有部分氨弥散入血 肠道内形成的氨。未被吸收的氨基酸以及经肠壁渗入肠腔的尿素,在大肠内经细菌产生的氨基酸氧化裤和尿素裤的作用,产生氨,由肠道吸收 入血。正常对氨的处理,绝大部分在肝莊通过乌氨酸循环形成尿素,再从肾脏排出和经肠壁港入肠腔(图15·2),部分氨与谷氨酸合成谷氨 酸胺 《一1血京懒奖的商用 1)尿素合成隐碍:肝功能不全时,由于代谢障碍,ATP供给不足以及肝内确系统受损害,导致鸟氨酸循环障碍,尿素合成能力降低,由组 织代谢过程中形成的氨及肠道吸收的氨在肝内合成尿素减少,血氨增多(图15·2)】 2)门体侧枝环形成:肝硬化时由于门静脉高压,门腔静脉侧支循环形成由肠道吸收门静脉血的氨,经侧支循环绕过肝脏,直接流入 体拓环。血氨猫多【图15.】 )产氨增多:门高压时,可因胃肠道粘膜于血水种或阳汁分沙减少,而使消化吸数功能减弱。际运动迟,汤内蛋白及其含氨的分 解产物,受细胞作用改) ,产氨增多,物别在讲食高蛋白腾食或上消化首出血时(每100毫升血液约含15,20克蛋白质还有素)
(二)对激素的灭能作用低 正常有些激素是肝脏内破坏的(称为肝脏对激素的灭能作用),例如雌激素、抗利尿激素、醛固酮等。 雌激素在体内降解主要是在肝内进行,雌激素在羟化酶作用下,生成雌三醇,孕酮被还原为孕二醇。雌三醇和孕二醇在肝内与葡萄糖醛酸 或硫酸盐结合,随胆汁和尿排出。动物实验及人体研究证明,肝脏受损害后,对激素的灭能作用减退,使体内及尿内的雌激素含量增加。有些 肝病,(如门脉性肝硬化)患者,血与尿中的雌激素都增加,并出现蛛蜘痣(皮肤上以小动脉为中心及其向周围放射状毛细血管组成的一种小 血管扩张现象)、肝掌(手掌充血发红)。蜘蛛痣及肝掌的出现,与肝脏的灭能作用减退,体内雌激素增多有关。此外,雌激素破坏减少,男 子出现乳房发育,睾丸萎缩;女子可出现月经失调。 肝脏对抗利尿激素及醛固酮也具灭能作用。实验证明,肝浸出物有破坏抗利尿激素的作用。肝脏损害时,对抗利尿激素的灭能作用减弱, 引起体内抗利尿激素增多。实验证明,将醛固酮和肝脏切片放在一起,置于保温箱内,醛固酮潴留钠的作用即可消失。当肝脏受损害时,醛固 酮在肝内破坏减少,在体内增多。因此,在肝功能不全时,尤其是肝硬化患者,体内抗利尿激素及醛固酮增多是引起水肿及腹水的原因之一。 (三)排泄功能降低 肝脏有一定的排泄功能,如胆色素、胆盐、胆固醛、碱性磷酸酶以及Ca++、Fe+++等,可随胆汁排出。解毒作用后的产物除一部分由血液 运到肾脏随尿排出外,也有一部分从胆汁排出;As+++、Hg ++及某些药物和色素在某种情况下进入机体后,也是胆道排出。肝脏对一些内源性 或外源性有毒物质的排泄,必须经过肝细胞的摄取、生物转化、输送及排出等一系列过程。肝脏排泄功能降低时,由肝道排泄的药物或毒物在 体内蓄积,导致机体中毒。 临床上常用酚四溴酞钠(BSP)清除试验,来判断肝脏的排泄功能。BSP是一种无毒性、在血液内不变化的染料,注入血液后,大部分与 白蛋白及α1 -球蛋白结合。在健康人体内约80%由肝细胞摄取,15-20%由骨骼肌摄取,仅2%由肾脏排出。BSP在肝细胞内与谷胱甘肽等结合 的形式排入胆管。试验时,由静脉注入BSP5mg/公斤体重,正常注射后一小时,血内已不能查出这种染料,或只有很微量,如果注射后30分 钟,血内还滞留有注入量的10-40%,表示有轻度肝功能减退;滞留50-80%,表示中等度肝功能减退;滞留90%以上,表示有严重的肝功能不 全。 四、肝性脑病(肝性昏迷) 肝性脑病(hepatic encephalopathy)是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合病症。它包括从轻度的精 神、神经症状、到陷入深度昏迷的整个过程。早期有性格改变(欣快或沉默少言,烦躁或淡漠);进一步发展,可发生精神错乱,行动异常, 定向障碍(什么时候、地点、是谁分辨不清),两手有扑翼样震颤(让患者平举两上肢,两手呈扑翼样抖动);严重时发展为嗜睡,昏迷。 肝性脑病常见于急性或亚急性肝坏死(重型病毒性肝炎、中毒)肝硬化和肝癌的晚期,以及一部分门体分流手术后的病人,上述情况造成 的肝功能严重损害和门体分流是导致肝昏迷的重要原因。肝功能受到严重损害,不能消除血液中有毒的代谢产物;由于门腔静脉分流术或自然 形成的侧枝循环,使门静脉中的有毒物质不经过肝脏这个起屏障作用的重要脏器,而进入体循环,从而引起中枢神经系统代谢紊乱。 急性型肝性脑病,起病急骤,迅速出现躁动、谵妄以至昏迷,大多数短期内死亡。多见于重型病毒性肝炎及中毒性肝炎引起的广泛而急剧 的肝细胞破坏。 慢性型肝性脑病,起病较缓,往往有明显的诱因(如上消化道出血),常在慢性肝疾患(如肝硬化)或门腔静脉分流术后的基础上发生。 (一)肝性脑病的发生机理 关于肝性脑病的发病机理至今尚未完全阐明。肝性脑病时脑的形态变化,在急性型除少数可见脑水肿外,大多无特殊的病理形态变化;而 在慢性型,特别是有反复发作史的患者,通常可见明显的星形细胞肥大和增生;在少数的慢性型特殊病例,可见脑神经元变性和髓鞘脱失现 象。由于星形细胞的生理意义还不完全清楚,因此在目前,还很难以脑的形态变化来解释肝性脑病的发生机理,脑的形态变化和功能变化之间 的关系,也还有待进一步的研究。目前认为,肝性脑病时中枢神经系统的机能障碍主要是代谢性的或功能性的,是多种发病因素综合作用的结 果。一般认为与下列因素有关。 1.血氨增多(氨中毒学说theory of ammonia intoxication)正常人血氨浓度低于100微克%,80-90%的肝性脑病的病人,有血氨升高, 有的增高到正常人的2-3倍以上(200-500微克%),而且有时还可看到血氨增高与神经精神症状严重程度相平行。给动物注入氨化铵可引起 中枢神经系统机能障碍。因此血氨增多,可能是肝性脑病发生的一个重要因素。 正常血氨的主要来源、①组织代谢过程中形成的氨,包括氨基酸脱氨基过程中产生的氨以及肾小管上皮细胞内的谷氨酰胺经谷氨酰胺酶水 解产生的NH3。由肾小管上皮细胞产生的NH3,除了扩散到肾小管与H +结合形成NH4 +,起着排NH4 +保碱的作用外,也有部分氨弥散入血。② 肠道内形成的氨。未被吸收的氨基酸以及经肠壁渗入肠腔的尿素,在大肠内经细菌产生的氨基酸氧化酶和尿素酶的作用,产生氨,由肠道吸收 入血。正常对氨的处理,绝大部分在肝脏通过鸟氨酸循环形成尿素,再从肾脏排出和经肠壁渗入肠腔(图15-2),部分氨与谷氨酸合成谷氨 酰胺。 (二)血氨增多的原因 1)尿素合成障碍:肝功能不全时,由于代谢障碍,ATP供给不足以及肝内酶系统受损害,导致鸟氨酸循环障碍,尿素合成能力降低,由组 织代谢过程中形成的氨及肠道吸收的氨在肝内合成尿素减少,血氨增多(图15-2)。 2)门体侧枝循环形成:肝硬化时,由于门静脉高压,门腔静脉侧支循环形成,由肠道吸收门静脉血的氨,经侧支循环绕过肝脏,直接流入 体循环,血氨增多(图15-2)。 3)产氨增多:门脉高压时,可因胃肠道粘膜于血水肿或胆汁分泌减少,而使消化吸收功能减弱,胃肠运动迟缓,肠内蛋白质及其含氮的分 解产物,受细胞作用(腐败),产氨增多,物别在进食高蛋白膳食或上消化道出血时(每100毫升血液约含15-20克蛋白质,还有尿素),将 更加重血氨的升高
三环 《帮生片 图152正常人和肝性者的及胺坐代谢示音图 (2)血氢增多对中枢神经系统的损害正常时血氨含量很少,脑组织内少量的氨与:酮戊二酸在谷氨酸脱氢的作用下形成谷氨酸。谷氨 在谷氨酰合成裤及八TP,Mg“的参与下,再与氨结合形成谷氨酥胺(图15·3),谷氨酥胺是运送氨的一种形式,在肝及肾内经谷氨酰胺南的 作用,再分程成谷氨酸和氨,氨在肝内经鸟氨酸循环形成尿素,在肾内形成的NH,十,由晋排出。 氨增多时,血氨通过血脑屏障进入脑组织的氨增多,氢损伤中枢神经系统机能的机理,至今尚未完全阑明。可能通过下列几个环节干 神经细 氨与 酮戊二酸结合,形成谷氨酸,消耗了大量的酮戊二酸。有人认为 一般组织内,a酮戊二酸用去后,可以很快从血 液中 到补充 而脑组织因α-酮戊 省说酸减少后皇独酸丽球不能正常进行,AT生成情少,能量成不定,不能维持大的正带活 从而产生机能素乱,以至发 生昏 谷氨酸形成过程中 大量消耗了还原型辅南1(NADH) 妨得了呼吸链中递氧过程,ATP生成减少 )谷氨饭 在谷氨酰胺合 义AP签与下 ,这样又大量消耗ATP 4)高浓度氨对丙酮酸和酮戊二酸的脱氢酶系有抑制作用(这可能与维生素B,不能在肝驻有效地转变成焦磷酸硫酸素有关),影响三按酸 循环,而使ATP生成减少. 乙陕粗碱 租装乙院化楼/AP 16-二函院 NADH 酸 NAD 容氨酸 图15·3氨干扰脑组织代谢的可能环节@a·酮戊二酸减少,影响三发酸循环@NADH减少,使呼吸链生成ATP减少O谷氨酰胺合成时,消 耗人TP④丙酮酸和@-酮戊二酸脱氢酶系受抑制⑤y-氨基丁酸含量改变⑥乙酰胆险减少
图15-2 正常人和肝性脑病患者的氨及胺类代谢示意图 (2)血氨增多对中枢神经系统的损害正常时血氨含量很少,脑组织内少量的氨与α-酮戊二酸在谷氨酸脱氢酶的作用下形成谷氨酸。谷氨酸 在谷氨酰合成酶及ATP、Mg ++的参与下,再与氨结合形成谷氨酰胺(图15-3)。谷氨酰胺是运送氨的一种形式,在肝及肾内经谷氨酰胺酶的 作用,再分解成谷氨酸和氨。氨在肝内经鸟氨酸循环形成尿素,在肾内形成的NH4 +,由肾排出。 血氨增多时,血氨通过血脑屏障进入脑组织的氨增多,氨损伤中枢神经系统机能的机理,至今尚未完全阐明。可能通过下列几个环节干扰 神经细胞代谢(图15-3): 1)氨与脑细胞中的α-酮戊二酸结合,形成谷氨酸,消耗了大量的α-酮戊二酸。有人认为在一般组织内,α-酮戊二酸用去后,可以很快从血 液中得到补充,而脑组织因α-酮戊二酸很难通过血脑屏障,α-酮戊二酸消耗后,不易从血液中得到补充。α-酮戊二酸是三羧酸循环的中间反应 物,当α-酮戊二酸减少后,三羧酸循环不能正常进行,ATP生成减少,能量供应不足,不能维持大脑的正常活动,从而产生机能紊乱,以至发 生昏迷。 2)在谷氨酸形成过程中,大量消耗了还原型辅酶Ⅰ(NADH),妨碍了呼吸链中递氢过程,ATP生成减少。 3)谷氨酸在谷氨酰胺合成酶及ATP参与下,再与氨结合,形成谷氨酰胺,这样又大量消耗ATP。 4)高浓度氨对丙酮酸和a-酮戊二酸的脱氢酶系有抑制作用(这可能与维生素B1不能在肝脏有效地转变成焦磷酸硫胺素有关),影响三羧酸 循环,而使ATP生成减少。 图15-3 氨干扰脑组织代谢的可能环节①α-酮戊二酸减少,影响三羧酸循环②NADH减少,使呼吸链生成ATP减少③谷氨酰胺合成时,消 耗ATP④丙酮酸和α-酮戊二酸脱氢酶系受抑制⑤γ-氨基丁酸含量改变⑥乙酰胆硷减少